Het Alternatieve Model voor Persoonlijkheidsstoornissen (DSM-5)

De ‘Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders’ (DSM) biedt in Sectie III een alternatief model voor het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen. Dit model werd voorgesteld vanuit de Personality & Personality Disorders Workgroup van de APA om tegemoet te komen aan een reeks tekortkomingen van het traditionele Sectie II model. Dat model wordt vaak bekritiseerd omdat het categoriaal is (persoonlijkheidsstoornissen zijn aan- of afwezig), omdat de types weinig gevalideerd zijn en omdat het model klinisch weinig bruikbaar is, bijvoorbeeld om een behandelplan op te stellen.
 
Het Alternatieve model houdt een grote koerswijziging in ten opzichte van het traditionele model en de implementatie werd daarom gefaseerd. In een eerste fase moedigde de APA vooral onderzoek en verdere ontwikkeling aan. Daardoor kunnen instrumenten worden ontwikkeld waarmee de nieuwe criteria in kaart gebracht kunnen worden. Ook kunnen de klinische bruikbaarheid en toegevoegde waarde van het alternatieve model verder worden onderzocht. In een latere fase kan dan een al dan niet aangepaste versie van dit model worden aangenomen in Sectie II.

Het alternatieve model gaat uit van een algemene definitie en algemene criteria. Die omschrijven wat de essentie is van een persoonlijkheidsstoornis en aan welke criteria een individu moet voldoen om de classificatie te krijgen. Een diagnosticus zal dus in eerste instantie moeten vaststellen of iemand voldoet aan deze algemene criteria voordat de diagnose kan worden vastgesteld.

1. Algemene criteria

 De wezenlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis zijn:

A.    Er is sprake van matige of meer ernstige beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren, dit wil zeggen: er bestaan belangrijke beperkingen in hoe iemand zichzelf en zijn/haar relaties met anderen reguleert (zelf/interpersoonlijk)

B.    Er is sprake van een of meer pathologische of uitvergrote persoonlijkheidstrekken

C.    De beperkingen en de persoonlijkheidstrekken zijn relatief weinig flexibel en ze komen voor in veel verschillende persoonlijke en sociale situaties

D.    De beperkingen en de persoonlijkheidstrekken zijn relatief standvastig in de tijd, en het begin ervan gaat terug tot ten minste de adolescentie of vroege volwassenheid

E.    De beperkingen en de persoonlijkheidstrekken zijn niet beter te verklaren vanuit een andere psychische stoornis

F.     De beperkingen en de persoonlijkheidstrekken zijn niet enkel te verklaren vanuit het directe effect van een middel of vanuit een andere ziekte of medische conditie (b.v. ernstig hersenletsel)

G.  De beperkingen en de persoonlijkheidstrekken zijn niet passend voor iemands ontwikkelingsfase en sociaal-culturele achtergrond  

Toelichting

Criteria A en B vormen de kern van het alternatieve model. Criterium A stelt dat er sprake dient te zijn van beperkingen in persoonlijkheidsfunctioneren om van een persoonlijkheidsstoornis te spreken. In feite vat dit criterium de essentie van een persoonlijkheidsstoornis: mensen met deze diagnose zijn aanzienlijk beperkt in hun vermogen om zichzelf en hun relaties met anderen goed te reguleren en vorm te geven. Deze beperkingen kunnen zich op uiteenlopende manieren uiten. Criterium B vat deze uitingen. Criterium B verwijst dus naar de expressie van de beperkingen uit Criterium A. Zo kan de ene cliënt een beperking in het scala van emoties ervaren, terwijl een andere cliënt emoties als voortdurend overspoelend en ongrijpbaar ervaart. Waar Criterium A vooral verwijst naar de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek, verwijst Criterium B naar de aard ervan. Verder ontbreekt in deze lijst het klassieke Criterium C waarin sprake was van last of beperkingen in het dagdagelijkse functioneren. Dit houdt verband met een belangrijke wijziging in wat precies de essentie is van een persoonlijkheidsstoornis. In het nieuwe model wordt een persoonlijkheidsstoornis meer opgevat als een kwetsbaarheid die in interactie met bepaalde levensomstandigheden aanleiding kan geven tot klachten, symptomen en last in het dagdagelijkse functioneren. Dat is wat anders dan in het traditionele model waarin de klachten, symptomen en beperkingen de kern van de persoonlijkheidsstoornis zelf uitmaken. In het traditionele model is een criterium bijvoorbeeld het aanklampende gedrag van een cliënt met als doel om feitelijke of vermeende verlating te voorkomen; in het alternatieve model verwijst criterium A m.b.t. dit probleemgebied naar de beperking om stabiele, wederkerige, interpersoonlijke relaties uit te bouwen, terwijl Criterium B verwijst naar de specifieke uitingsvorm ervan, namelijk de angst of onzekerheid om verlaten te worden. Het idee is dat deze kwetsbaarheid in hechte relaties aanleiding kan geven tot zulk gedrag, maar ook dat enerzijds niet elke relatie dat gedrag zal oproepen en anderzijds niet elk voorbeeld van zulk gedrag noodzakelijk verwijst naar deze kwetsbaarheid.

Het alternatieve model wordt soms een ‘hybride’ model genoemd. Meestal wordt daarmee bedoeld dat het model zowel dimensionele als categoriale elementen heeft. Criterium A als B zijn in wezen dimensioneel: zowel de ernst van persoonlijkheidsfunctioneren als de mate van pathologische persoonlijkheidstrekken kunnen op een schaal of dimensie worden beschreven. Dat laat een veel verfijndere diagnostische beschrijving toe dan een eenvoudige ‘aan- of afwezigheid’ classificatie. Toch laat ook dit model een categoriale classificatie toe, namelijk wanneer er een bepaalde drempel op gebied van ernst van persoonlijkheidsfunctioneren wordt overschreden (niveau 2 voor minstens 2 elementen).

2. Niveau van Persoonlijkheidsfunctioneren (Criterium A)

Criterium A verwijst naar het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren of de ‘ernst van de persoonlijkheidsproblematiek’. Mensen met persoonlijkheidsproblemen komen overeen in het feit dat ze een aantal beperkingen ervaren in hoe ze met zichzelf omgaan en hoe ze hun relaties met anderen vormgeven. Die beperkingen kunnen variëren in ernst: gezond, mild, matig, ernstig en extreem. De ‘Level of Personality Functioning Scale’ (LPFS) biedt een schaal om die ernst in te schatten.

De LPFS kwam er om twee redenen. Enerzijds wilde de werkgroep een duidelijkere omschrijving bieden van wat de kern van een persoonlijkheidsstoornis is. De traditionele definitie is in dat opzicht te weinig onderscheidend en kan worden toegepast op heel wat andere vormen van psychopathologie. Persoonlijkheid verwijst naar het zelf en de ander, naar de ontwikkelingstaak die mensen hebben om enerzijds zichzelf te ontplooien en anderzijds zich te verbinden met andere mensen. Persoonlijkheidsstoornissen verwijzen naar de matige tot ernstige beperkingen van mensen om dit te doen. Anderzijds wilde de werkgroep ook een ernstmaat invoeren in het classificatiesysteem. Veel studies hebben immers aangetoond dat ernst de beste voorspeller is voor behandeltoewijzing en voor prognose.

De LPFS gaat ervan uit dat alle mensen zich situeren op een dimensie van ernst van persoonlijkheidsfunctioneren. Deze dimensie uit zich op twee grote gebieden: zelf-functioneren en interpersoonlijk functioneren. Op haar beurt uit elk van deze twee domeinen zich op vier gebieden (of elementen): identiteit, zelfsturing, empathie en intimiteit. Tenslotte uit elk van deze vier elementen zich weer in drie deelfacetten.

Kernconcept	Element	Aspect
Zelf-functioneren	Identiteit	Eigenheid ervaren, duidelijk begrensd van de ander
		Gevoel van eigenwaarde en gepaste zelfwaardering
		Vermogen om een palet aan emoties te ervaren en te reguleren
	Zelfsturing	Nastreven van samenhangende en betekenisvolle doelen op korte en langere termijn
		Het gebruik van constructieve persoonlijke maatstaven voor gedrag
		Vermogen tot productieve zelfreflectie
Interpersoonlijk  functioneren	Empathie	Begrip en waardering voor andermans ervaringen en drijfveren
		Vermogen om uiteenlopende gezichtspunten te tolereren
		Inzicht in het effect van het eigen gedrag op anderen
	Intimiteit	Intense en duurzame persoonlijke relaties met anderen
		Wens en vermogen tot nabijheid
		Wederkerig en respectvol interpersoonlijk gedrag

De LPFS beschrijft voor elk van deze twaalf aspecten vijf verschillende niveaus van ernst (0-4, gezond-extreem). De diagnosticus kan met behulp van deze schaal het ernstniveau inschatten. Diagnostische instrumenten daarvoor kunt u hier vinden (link naar Diagnostische instrumenten AMPD).

3. Pathologische persoonlijkheidstrekken (Criterium B)

Criterium B stelt dat er sprake dient te zijn van één of meer maladaptieve of onaangepaste persoonlijkheidstrekken. Deze trekken geven de aard van de persoonlijkheidsproblematiek aan. Een trek is een dispositie om de omgeving op een bepaalde manier waar te nemen, bepaalde overtuigingen te hebben en emoties te ervaren, en om bepaald gedrag te laten zien. Heeft iemand een uitgesproken dispositie, dan zullen uiteenlopende omstandigheden deze trek activeren, waardoor iemand geneigd zal zijn om op voorspelbare en gelijkaardige manieren te reageren of handelen.

Om het palet aan mogelijke trekken te beschrijven heeft het AMPD een nieuw trekkenmodel voorgesteld. Dat model sluit nauw aan bij het Five Factor Model dat bekend is vanuit de persoonlijkheidspsychologie. Het trekkenmodel van het alternatieve model beschrijft de extreme uitingen van deze trekken. Deze vijf trekdomeinen worden verder gespecificeerd in 25 trekfacetten, die verdere verfijningen vormen van deze hogere orde domeinen.

Negatieve affectiviteit: vaak en intens ervaren van een breed scala aan sterke negatieve emoties (bv. angst, somberheid, schuld/schaamte, boosheid, bezorgdheid) en bijhorend gedrag (bv. zelfbeschadiging) en interpersoonlijke uitingen (bv. afhankelijkheid). Trekfacetten: emotionele labiliteit, bezorgdheid, verlatingsangst, onderdanigheid, vijandigheid, persevereren, depressiviteit, achterdocht, afwezigheid van ingeperkt gevoelsleven.

Afstandelijkheid: vermijding van sociaal-emotionele ervaringen, inclusief het terugtrekken uit interacties met anderen (variërend van alledaagse sociale contacten tot vriendschappen en intieme relaties) en beperkingen in de wijze waarop emoties worden beleefd en uitgedrukt, in het bijzonder een beperkt vermogen om te kunnen genieten. Trekfacetten: teruggetrokkenheid, vermijden van intimiteit, anhedonie, depressiviteit, ingeperkt gevoelsleven, achterdocht

Antagonisme: gedrag waardoor een individu in conflict komt met anderen, inclusief een overdreven gevoel van eigenwaarde en een bijhorende verwachting van een voorkeursbehandeling; verder ook een kille antipathie tegenover anderen, gepaard gaande met zowel een afwezig besef van andermans behoeften en gevoelens, als de bereidheid om anderen te gebruiken voor eigen gewin. Trekfacetten: manipuleren, bedrieglijkheid, grandioosheid, aandacht zoeken, hardvochtigheid, vijandigheid

Ongeremdheid: gerichtheid op onmiddellijke behoeftebevrediging, wat leidt tot impulsief gedrag dat wordt bepaald en gedreven door momentane gedachten, gevoelens en externe stimuli, zonder rekening te houden met eerdere ervaringen of de mogelijke gevolgen. Trekfacetten: onverantwoordelijkheid, impulsiviteit, afleidbaarheid, risico nemen, (gebrek aan) rigide perfectionisme.

Psychoticisme: omvat een breed scala aan binnen de cultuur weinig passende, vreemde, excentrieke of ongebruikelijke gedragingen en gedachten, inclusief het formele denken (bv. waarneming, dissociatie) als de inhoud (bv. overtuigingen). Trekfacetten: ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele ontregelingen.

4. Traditionele en/of Alternatieve Model?

Voor persoonlijkheidsstoornissen bestaan er dus twee volledige modellen. Dat kan best verwarrend zijn, zowel voor de professional als voor de cliënt. De verwachting is zonder meer dat het alternatieve model de richting aangeeft waarin het veld zich zal gaan ontwikkelen. We verwachten bovendien dat het huidige alternatieve model uiteindelijk zelfs een overgangsmodel zal blijken te zijn. Zo is het erg waarschijnlijk dat in de toekomstige edities van de DSM-5 de verschillende types zullen verdwijnen. Het valt te verwachten dat we dus niet meer zullen spreken van vermijdende-, antisociale- en borderline-persoonlijkheidsstoornissen, maar van matige, ernstige of extreme persoonlijkheidsstoornissen, die worden gekarakteriseerd door trekfacetten als ‘vermijden van intimiteit’, ‘manipuleren’, of ‘gevoeligheid voor verlating’.

Om die overgang te faciliteren werd in de Multidisciplinaire Richtlijn uit 2022 gekozen om te vertrekken vanuit het ‘traditionele’ model, maar te adviseren om het alternatieve model te gebruiken om de vaak wat arme classificatie te verrijken met behulp van de specificaties van het alternatieve model.

Het KenniscentrumPS heeft eerder een position paper ontwikkeld, waarin we vooral de toegevoegde waarde van het alternatieve model hebben benadrukt. Deze position paper vindt u hier.